Programa de Vigilancia de Resistencia a Antibióticos del CNM

 

1- Propósito y alcance.

El presente documento tiene como objetivo definir los problemas de multirresistencia que se someterán a vigilancia por el Programa de Vigilancia de la Resistencia a Antibióticos del CNM (PVRA-CNM).

A continuación se describen los marcadores de resistencia a antibióticos (RA) a estudiar así como las características que deben cumplir los aislamientos remitidos para su inclusión en dicho Programa.

 

2- Fundamento.

La inclusión de cepas bacterianas en el PVRA-CNM debe cumplir unas mínimas recomendaciones generales para garantizar su calidad, representatividad e intercomparabilidad.

El PVRA-CNM prioriza los problemas de multiresistencia a vigilar en función su impacto clínico, microbiológico y de su impacto en salud pública. Estas prioridades serán revisadas cada año de acuerdo a su dinamismo; algunos temas serán sometidos a una vigilancia continua y otros se vigilarán cada 2-3 años.

La caracterización de mecanismos de RA a través del PVRA-CNM es un servicio gratuito.

Para el diagnóstico de otros problemas de multirresistencia no sometidos a vigilancia, en el CNM existe un sistema alternativo no gratuito de caracterización de dichos mecanismos de RA según cartera de servicios (https://www.boe.es/boe/dias/2017/09/06/pdfs/BOE-A-2017-10252.pdf)

 

3- Condiciones de envío de cepas.

Las cepas que cumplan los criterios de inclusión (ver apartado 4- Marcadores de RA) en el PVRA-CNM se enviarán siguiendo la normativa de seguridad vigente (1) y cumpliendo los siguientes requisitos:

3.1- Sólo se enviará un aislamiento por cada petición realizada en GIPI.

3.2- La cepa se enviará en cultivo puro, en torunda con medio de transporte o, en su defecto, en placa de agar subcultivada recientemente (18-24 horas) y sellada con parafilm.

3.3- Previo al envío, el laboratorio remitente confirmará la identificación a nivel de especie. En caso de considerarse necesario, el CNM dispone de un Laboratorio de Taxonomía Bacteriana.

3.4- Asimismo, el laboratorio remitente confirmará el perfil de resistencia para asegurarse de que las cepas enviadas cumplen con los marcadores sometidos a vigilancia. El CNM aconseja la utilización de criterios EUCAST (2-4).

3.5- No se estudiarán aquellas cepas enviadas directamente de placas cromogénicas utilizadas para el estudio de portadores. Se desaconseja realizar el subcultivo para el envío directamente de la placa en la que se ha realizado el test de Hodge modificado, por el riesgo de contaminación con la cepa sensible que se utiliza para su realización.

3.6- Se eliminarán duplicados, incluyendo sólo el primer aislado de una especie por paciente, muestra y perfil de resistencia por año.

4- Aislados procedentes de portadores fecales.

- Como norma general en el Programa sólo se incluirán los aislados de muestras clínicas que estén implicados en infecciones. Los aislados procedentes de portadores no se estudiarán salvo que se envíen en el contexto de un brote de nueva aparición (ver apartado 6)

 

5- Marcadores de RA sometidos a vigilancia por el PVRA-CNM

Los marcadores de RA sometidos a vigilancia por el PVRA-CNM incluyen:

A) Vigilancia de la producción de carbapenemasas en enterobacterias.

a.1. EUCAST recomienda el estudio de cualquier aislamiento de Enterobacteria que presente una disminución de sensibilidad a los antibióticos carbapenémicos utilizados como marcadores según los criterios mostrados en la Tabla 1. Debido a que meropenem ha mostrado la mejor relación entre sensibilidad y especificidad en la detección de carbapenemasas, y adaptando el criterio a la realidad de los rangos de concentraciones disponibles habitualmente en los sistemas comerciales, el PVRA-CNM estudiará aquellos aislados de Enterobacterias con una CMI a meropenem > 0,5 mg/L.  

 

Tabla 1. Puntos de corte epidemiológicos recomendados por EUCAST para la detección de posibles Enterobacteriales productoras de carbapenemasas.
Antibiótico Carbapenémico	CMI (mg/L)	Halo de inhibición (mm)
Meropenem1	>0,5	<282
Ertapenem3	>2	<25
1 Meropenem ha mostrado la mejor relación entre sensibilidad y especificidad en la detección de carbapenemasas y es el marcador recomendado en el caso de sólo utilizar un carbapenémico. 2 En las cepas que tengan entre 25 y 27 mm se necesita estudiar la producción de carbapenemasas, si además son resistentes a piperacilina-tazobactam y / o temocilina (la temocilina contribuye más a la especificidad). Si el halo de meropenem es <25 mm, el estudio es obligado. 3 Ertapenem muestra una muy alta sensibilidad pero una baja especificidad en la detección de carbapenemasas. Se puede usar como un agente de detección alternativo, pero si el aislamiento es productor de BLEE y/o AmpC puede ser resistente sin necesidad de tener carbapenemasas añadidas.

 

a.2. Específicamente, no se estudiarán aquellos aislamientos de Enterobacter spp. que presenten disminución de sensibilidad “borderline“ a ertapenem pero que conserven una sensibilidad plena a imipenem y meropenem. Dicho perfil de resistencia se debe habitualmente a la hiperproducción de la AmpC cromosómica propia de Enterobacter más disminución de la permeabilidad.

a.3. Igualmente quedan excluidos aquellos aislamientos de Morganella spp., Providencia spp. y Proteus spp. que presenten una disminución de sensibilidad a imipenem pero que conserven la sensibilidad a meropenem y ertapenem. Dicho perfil de resistencia se debe a la especial dotación de porinas propias de estas especies.

B) Vigilancia de la producción de carbapenemasas en Pseudomonas aeruginosa.

b.1. Se remitirán los aislamientos de Pseudomonas spp. en los que se sospeche la producción de una carbapenemasa. Dichos aislamientos deberían presentar disminución de sensibilidad a meropenem (CMI >2 mg/L), a piperacilina-tazobactam (CMI >16 mg/L) y ceftazidima (CMI >8 mg/L). Debido a que, hasta la fecha, la mayoría de las carbapenemasas presentes en Pseudomonas spp. son metalo-β-lactamasas, suelen presentar una recuperación de la actividad de los antibióticos carbapenémicos en presencia de EDTA y unas CMIs bajas a aztreonam (CMI ≤8 mg/L).

b.2. No se estudiarán los aislamientos de Pseudomonas spp. resistentes a antibióticos carbapenémicos pero sensibles a otros β-lactámicos; perfil fenotípico asociado a mutaciones cromosómicas y no a la producción de carbapenemasas.

b.3. No se estudiarán los aislamientos de Pseudomonas spp. resistentes a ertapenem pero sensibles a imipenem y meropenem. La resistencia a ertapenem es una resistencia inherente al género Pseudomonas.

C) Vigilancia de la producción de carbapenemasas en Acinetobacter spp.

c.1. Se remitirán los aislamientos de Acinetobacter spp. que presenten disminución de sensibilidad a imipenem y/o meropenem según criterios EUCAST (CMI > 2 mg/L). No se estudiarán los aislamientos de Acinetobacter spp. resistentes a ertapenem pero sensibles a imipenem y meropenem. La resistencia a ertapenem es una resistencia inherente al género Acinetobacter.

c.2. En Acinetobacter spp. la gran mayoría de cepas resistentes a antibióticos carbapenémicos lo son por la producción de carbapenemasas, principalmente las carbapenemasas de clase D de las familias OXA-23, OXA-24 y OXA-58. Se realizará la caracterización de los genes codificantes de estas tres familias mediante PCR múltiple acreditada por ENAC... En el informe de resultados se comunicarán los resultados positivos aunque en todos los casos se probarán las tres familias.

D) Vigilancia de la producción de BLEE y AmpC en Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli aislados de hemocultivos.

d.1) Se remitirán aquellos aislamientos de K. pneumoniae y E. coli aislados de sangre que presenten una disminución de sensibilidad a cefotaxima y/o ceftazidima (CMI >1 mg/L).

d.2) Previo contacto (ver apartado 7), se remitirán aquellos aislamientos implicados en brotes hospitalarios, independientemente de la muestra en la que se produzca el aislamiento.

E) Vigilancia del gen plasmídico de resistencia a colistina mcr-1 en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.

e.1. A finales de 2015 se describió por primera vez un mecanismo de resistencia a colistina (gen mcr-1) transferible a través de plásmidos, lo que facilita su diseminación. Desde entonces se han comunicado casos de mcr-1 en diferentes países, incluido España. Se ha detectado fundamentalmente en E. coli procedentes de animales aunque también en otras especies como K. pneumoniae y procedente de humanos. La presencia de este mecanismo en bacilos Gram-negativos multirresistentes limita la utilidad de la colistina como antibiótico de última línea en las infecciones por ellos producidas. 

e.2. Se remitirán los aislamientos de E. coli y K. pneumoniae que presenten resistencia a colistina según criterios y metodología EUCAST (CMI > 2 mg/L).

F) Vigilancia de E. faecalis y E. faecium resistente a glucopéptidos.

f.1) Se remitirán aquellos aislamientos de E. faecalis y E. faecium que presenten una disminución de sensibilidad a vancomicina (CMI >4 mg/L).

G) Las especies que presentan resistencia intrínseca a determinados antibióticos no se incluyen en la vigilancia. Por ejemplo, los aislamientos de Stenotrophomonas maltophilia y Aeromonas spp. no serán incluidos en el PVRA-CNM dado que la producción de metalo-carbapenemasas es una característica intrínseca de estas bacterias.

H) Para problemas de resistencia en patógenos específicos como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Salmonella spp. y Neisseria meningitidis se contactará con los Programas de Vigilancia del CNM específicos de estos patógenos.

 

6) Estudios de epidemiología molecular de bacterias con multiresistencia antibióticos dentro del PVRA-CNM.

El tipado molecular de las cepas remitidas al PVRA-CNM no será una técnica que se realizará de rutina. Sin embargo, dicho análisis sí se realizará, previo contacto (ver apartado 7) en las siguientes circunstancias:

6.1.- Caracterización inicial de la aparición, o aumento inesperado, de cepas con un perfil similar de multirresistencia que cumpla los criterios de los marcadores sometidos a vigilancia. En este caso los envíos se realizarán de la siguiente manera:

6.1.1. Se enviarán no más de 15-20 cepas representativas seleccionadas por criterios clínico-epidemiológicos por el laboratorio remitente. Dichas cepas deberán enviarse en un solo envío bien caracterizadas y agrupadas.  

6.1.2. Tras la caracterización inicial, no se estudiarán cepas supuestamente relacionadas enviadas de forma aislada. Sólo se hará seguimiento del brote si se producen cambios en el perfil microbiológico y/o epidemiológico de las cepas que sugieran un cambio significativo respecto a lo ya caracterizado. En este caso, se enviarán no más de 10 cepas representativas, en un solo envío, bien caracterizadas y agrupadas.

6.2.- A criterio de los facultativos del PVRA-CNM siempre que el mecanismo detectado lo justifique.

 

7- Documentos de consulta.

Normas para el transporte de muestras con destino al Centro Nacional de Microbiología:   https://cnm-laboratorios.isciii.es/

The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST Available in: https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf

 

EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Available in https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/EUCAST_Presentations/2018/EUCAST_-_Intermediate_category_-_information_for_all.pdf

 

EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. New definitions of S, I and R. Available in https://eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/2019/Agents_and_species_currently_categorised_as_SusceptibleHE_20190509.pdf

8- Formas de contacto del PVRA-CNM.

Teléfonos Despachos: Dr. Jesús Oteo: 918223650, Dra. Belén Aracil: 918223416 y Dra. María Pérez Vázquez: 918223707 Laboratorio general de RA: 918223643. E-mails: pvra-cnm@isciii.es

Comentarios.

- La vigilancia de BLEE y AmpC que realiza el PVRA-CNM sólo incluye aislados con CMI>1 mg/L a CTX o CAZ procedentes de sangre o líquidos estériles o implicados en brotes (caracterización inicial de brote) (ver Propósito y Alcance de PVRA-CNM en GIPI)

- La vigilancia de BLEE y AmpC que realiza el PVRA-CNM no incluye aislados implicados en colonización intestinal, salvo aquellos incluidos en el estudio inicial de un brote (ver Propósito y Alcance de PVRA-CNM en GIPI)

- El PVRA-CNM no incluye el estudio de aislamientos de Morganella spp., Providencia spp. y Proteus spp. que presenten una disminución de sensibilidad a imipenem pero que conserven la sensibilidad a meropenem y ertapenem. Dicho perfil de resistencia se debe a la especial dotación de porinas propias de estas especies (ver Propósito y Alcance de PVRA-CNM en GIPI)

- El PVRA-CNM no incluye el estudio de aislamientos de Enterobacter spp. que presenten disminución de sensibilidad “borderline“ a ertapenem pero que conserven una sensibilidad plena a imipenem y meropenem. Dicho perfil de resistencia se debe habitualmente a la hiperproducción de la AmpC cromosómica propia de Enterobacter más disminución de la permeabilidad (ver Propósito y Alcance de PVRA-CNM en GIPI).

- El PVRA-CNM no incluye el estudio de aislamientos de especies que presentan una resistencia intrínseca a determinados antibióticos; por ejemplo, los aislamientos de Stenotrophomonas maltophilia y Aeromonas spp. no están incluidos en el PVRA-CNM dado que la producción de metalo-carbapenemasas es una característica intrínseca de estas bacterias (ver Propósito y Alcance de PVRA-CNM en GIPI).